Ikke en eneste læge havde mistanke om, at der var noget galt.
I 1972 henvendte otte raske mennesker sig til amerikanske psykiatriske hospitaler og klagede over hørehallucinationer. De fingerede det simpelthen ved at tale om symptomer, der ikke eksisterede, men ingen lagde mærke til det.
Alle pseudopatienterne fik diagnoser og blev indlagt på de psykiatriske afdelinger. Bortset fra de klager, de oprindeligt havde opfundet, viste de ingen tegn på forstyrrelser – de opførte sig helt normalt og fortalte historier fra det virkelige liv ved besøgene.
Alligevel tilbragte personerne i gennemsnit 19 dage på hospitalerne, fik medicin og blev udskrevet med en diagnose. Ingen af klinikkerne havde mistanke om, at der var noget galt, og ingen af pseudo-patienterne viste sig at være helt raske.
Sådan foregik det berømte eksperiment af David Rosenhan, en socialpsykolog fra Stanford University. I 1973 offentliggjorde han resultaterne i det videnskabelige tidsskrift Science og konstaterede, at den moderne psykiatri ikke har nogen mulighed for at skelne en gal person fra en sund person.
Sådan fungerede Rosenhans eksperiment
Dr. Rosenhan rekrutterede syv frivillige, og han selv var den ottende. Gruppen bestod af tre kvinder og fem mænd: en studerende, en psykolog, en psykiater, en børnelæge, en kunstner og en husmor.
Rosenhan valgte 12 psykiatriske klinikker i forskellige amerikanske stater og gav deltagerne klare instruktioner. Folk skulle gå til klinikken og klage over auditive hallucinationer – sige, at de hørte ukendte og ofte utydelige stemmer, der talte om tomhed. Rosenhan valgte sådanne symptomer, fordi der ikke tidligere var beskrevet tilfælde af netop denne slags i litteraturen.
Ellers skulle pseudopatienterne opføre sig helt normalt, ærligt fortælle lægerne om deres fortid, deres forhold til familie og kolleger, de følelser, de oplevede, glæder og sorger.
Før eksperimentet begyndte, var de fleste af deltagerne bekymrede. De troede, at lægerne let ville afsløre bedraget, anklage dem for bedrageri og smide dem ud. Men det viste sig at være anderledes – alle pseudo-patienterne blev indlagt.
På klinikkerne behøvede de ikke at fake symptomer, og de opførte sig som normalt. Selvfølgelig var de nervøse i starten. Når alt kommer til alt, var der ingen af dem, der virkelig troede, at de ville ende på hospitalet. Desuden var det første gang, mange af dem havde været på sådan en institution. Og de, der allerede havde været på et psykiatrisk hospital i forbindelse med deres arbejde, var bekymrede for, hvad der ville ske med dem der.
Ellers opførte de sig, som de plejede. De talte med andre patienter og personale, tog deres medicin, som de ikke drak, men gemte eller skyllede ud i toilettet. Når personalet spurgte til symptomer, sagde deltagerne, at alt var fint, og at de ikke længere hørte nogen stemmer. De forstyrrede ikke sygeplejerskerne, var venlige, samarbejdede med lægerne og gjorde absolut intet, der afveg fra normen.
Andre patienter på klinikken bemærkede, at forsøgsdeltagerne ikke lignede psykisk syge. Under hele deres ophold på klinikken tvivlede 35 patienter åbent på, at personerne i Rosenhans gruppe virkelig led af sygdommen.
Men på trods af deres passende adfærd og manglende klager blev alle pseudopatienterne på klinikken i mindst en uge. Det korteste ophold var syv dage, og en person blev på klinikken i 52 dage. Samtidig var der ingen, der undersøgte dem eller kontrollerede deres tilstand.
Ligesom mange andre patienter havde deltagerne ingen idé om, hvornår de kunne forlade hospitalet. Selv om næsten alle ønskede at komme ud, så snart de var på hospitalet. Personalet fortalte dem, at det ville ske, når lægen var sikker på, at personen havde det godt.
Resultatet var, at én pseudo-patient blev udskrevet med diagnosen ‘skizofreni’, mens resten havde ‘skizofreni i remission’. Og hvis deltagerne i eksperimentet havde opgivet deres rigtige navne i stedet for pseudonymer, kunne det have haft en dårlig effekt på deres karrierer.
Hvilke konklusioner trak Rosenhan efter eksperimentet
Baseret på sin personlige erfaring og historierne fra personerne i sin gruppe drog Rosenhan flere konklusioner.
Diagnostiske metoder er fejlbehæftede, og læger er let modtagelige for perceptuelle fejl
Lægen foreslog, at psykiatere ofte er gidsler for kognitiv forvrængning og er mere tilbøjelige til at tro, at en sund person er syg, end at en syg person er sund. Dette er generelt ret almindeligt inden for medicin, da det er farligere at overse en sygdom end at bruge ekstra tid på at diagnosticere den.
Rosenhan bemærkede dog, at det ikke fungerer godt i psykiatrien, fordi en diagnose som skizofreni ikke er det samme som en form for mavesår. Stigmatisering af psykiatriske patienter kan forhindre dem i at få et job eller forårsage problemer i mellemmenneskelige relationer. Dybest set ødelægge livet på alle fronter.
Samtidig bemærkede lægen, at klinikpersonalet er udsat for den samme stigmatisering, som findes i samfundet. Og hvis en person anerkendes som syg, vil enhver af deres oplevelser blive set som bevis på psykisk sygdom.
For eksempel fortalte en pseudopatient os, at han som barn havde et godt forhold til sin mor og mindre kontakt med sin far. Men fra teenageårene ændrede alt sig – han blev venner med sin far, mens hans kommunikation med sin mor blev kølig. På interviewtidspunktet havde han et varmt forhold til sin kone, selv om der af og til var skænderier. Han straffede sjældent børnene. Alt i alt en almindelig historie, som man hører fra mange raske mennesker.
Og her er, hvad lægen mente om det:
“Hvid mand, 39 år gammel … havde en lang historie med ambivalens i nære relationer, der begyndte i den tidlige barndom. Et varmt forhold til hans mor kølnedes i ungdomsårene. Distanceringen til faderen beskrives som meget intens. Affektiv stabilitet er fraværende. Forsøg på at kontrollere følelser med hans kone og børn bliver afbrudt af vredesudbrud og, i børnenes tilfælde, afstraffelse. Og selv om han siger, at han har nogle få gode venner, kan man også fornemme den betydelige ambivalens, der er indlejret i disse relationer.”
Dr. Rosenhan konkluderede, at etiketten ‘psykisk syg’ forhindrer psykiatere i at stille en diagnose og gør den meget upålidelig.
Miljøet på psykiatriske hospitaler er ikke befordrende for bedring
Pseudopatienter kommenterede, at atmosfæren på psykiatriske hospitaler langt fra er den mest behagelige.
Hospitalspersonalet var næsten ikke opmærksomme på patienterne, undtagen når det var nødvendigt at give dem medicin eller instruktioner. Ingen talte med patienterne, og deres direkte spørgsmål blev ofte ignoreret. De fleste af de ansatte svarede i farten og drejede i bedste fald hovedet i retning af den, der spurgte. Eller også gav de en generisk sætning som: “Hej, Dave. Hvordan har du det?” og gik uden at vente på et svar.
Denne holdning fik deltagerne til at føle sig depersonaliserede.
Som Dr. Rosenhan forklarede, er en persons rettigheder og frihed stærkt indskrænket på en psykiatrisk institution.
Han kan ikke gå, hvorhen han vil, og kan ikke kontakte personalet efter eget ønske, men han er forpligtet til at svare, hvis han bliver kontaktet.
Desuden var sygeplejerskerne ikke blege for at diskutere patienterne i deres nærvær, som om de ikke engang var der. Og en kvinde knappede sin uniform op og begyndte at justere sin bh foran de mandlige patienter uden at tage hensyn til dem, som om hun ikke havde noget at være flov over.
Patienterne på det psykiatriske hospital havde heller ikke ret til privatliv. Ethvert medlem af personalet kunne gå ind på et værelse og tjekke personlige ejendele uden tilladelse. Patientens journal var også tilgængelig for enhver hospitalsansat, der ønskede at tage patientens journal. Patienterne blev overvåget, selv når de badede, og nogle toiletter havde ingen døre.
Alt dette tilsammen skabte en så stærk følelse af depersonalisering, at nogle deltagere i eksperimentet begyndte at føle, at de var usynlige eller i det mindste ikke værdige til opmærksomhed.
Selv om pseudopatienterne indså, at de ikke var rigtigt syge, ikke hørte til i dette miljø og snart ville forlade det, forsøgte de alligevel at håndtere depersonaliseringen, nogle gange i strid med eksperimentets regler.
For eksempel bad en af deltagerne, en studerende, sin kone om at tage hans notesbøger med, så han kunne fortsætte med at studere. Selvom han havde fået strenge instrukser om ikke at afsløre sin beskæftigelse. På den anden side kom han pludselig i tanke om, at der skulle være et løb i weekenden, og derfor var han nødt til at tjekke ud før tid for at se det. En anden pseudopatient havde en affære med en sygeplejerske, og før det fortalte han personalet, at han skulle optages på en videregående uddannelse.
I sidste ende konkluderede Rosenhan, at hospitalsmiljøet ikke er befordrende for bedring.
“Det er klart, at vi ikke kan se forskel på de mentalt sunde og de skøre på psykiatriske hospitaler. Hospitalet i sig selv skaber et særligt miljø, hvor betydningen af adfærd let kan misfortolkes. Konsekvenserne for patienterne i et sådant miljø – hjælpeløshed, depersonalisering, isolation, ydmygelse og selvstigmatisering – er uden tvivl ikke befordrende for deres bedring.”
Lægers tendens til at diagnosticere psykisk sygdom kan være påvirket af dette
Fordi Rosenhan satte spørgsmålstegn ved psykiaternes evne til at stille korrekte diagnoser, besluttede han sig for at se, om problemet kunne håndteres, hvis de f.eks. på forhånd blev advaret om, at deres arbejde ville blive kontrolleret.
Lægen gennemførte endnu et eksperiment. Læger og sygeplejersker på psykiatriske hospitaler fik at vide, at der i løbet af de næste tre måneder ville blive indlagt mindst én pseudopatient og måske flere. Hver enkelt hospitalsansat blev bedt om at bedømme alle indlæggelser på en 10-punktsskala for bedrag. Hvis en læge f.eks. var næsten sikker på, at en ny patient simulerede, skulle han give ham karakteren et, og hvis han var overbevist om, at personen faktisk havde en lidelse, skulle han give ham karakteren ti.
I løbet af tre måneder vurderede hospitalspersonalet 193 patienter. Og 19 af dem blev markeret som potentielle pseudopatienter, ikke kun af en læge, men også af et andet medlem af klinikpersonalet.
Faktisk sendte Rosenhan slet ikke nogen til disse hospitaler. Som følge af denne trolling blev lægen endnu mere overbevist om sine konklusioner – psykiatere, sygeplejersker og resten af hospitalspersonalet er ude af stand til at skelne mellem de syge og de raske. Men hvis et hospitals omdømme står på spil, vil de i det mindste være mere forsigtige med deres diagnoser.
Hvordan psykiatere reagerede på Rosenhan-eksperimentet.
Rosenhans eksperiment var en bragende succes, det blev omtalt i alle datidens store amerikanske medier som New York Times, og det blev nævnt i psykologibøger. Men det var selvfølgelig ikke uden kritikere.
Den amerikanske psykiater Robert Spitzer skrev en hel artikel, der handlede om at aflive eksperimentet. Han fandt mange uoverensstemmelser i Rosenhans arbejde:
- Selv om Rosenhan skriver, at patienterne opførte sig som helt normale mennesker på hospitalet og ikke snød personalet, blev de faktisk ved med at lyve. For hvis en sund og rask person var i denne situation, ville vedkommende være gået hen til sygeplejersken og have sagt: “Jeg er faktisk en bedrager, der sniger sig ind på hospitalet og forfalsker en diagnose for at se, om I kan stille normale diagnoser”.
- Alle deltagerne blev diagnosticeret med skizofreni i remission, hvilket netop betyder, at de ikke har nogen symptomer på sygdommen. Det vil sige, at psykiaterne korrekt fastslog, at pseudopatienterne opførte sig på en helt normal måde.
- Lægerne skrev ikke, at patienterne stadig var i psykose, at de hørte hallucinationer, men benægtede det, eller at de havde en uhensigtsmæssig affekt. Rosenhan rapporterede ikke sådanne notater, selv om han havde adgang til alle patienternes journaler. Så der var ingen.
- Rosenhans undersøgelse får det til at se ud som om, at når en person med skizofreni går i remission, bliver de straks udskrevet. Faktisk har mennesker med denne tilstand ofte stadig symptomer, selv når de er i bedring, og når de bliver udskrevet, får de ofte den samme diagnose, som da de blev indlagt.
- Diagnosen ‘skizofreni i remission’ gives meget sjældent, næsten aldrig. Oftere skriver lægerne blot ‘skizofreni’ eller tilføjer et ekstra ciffer til koden. Spitzer tjekkede mange hospitalsudskrivninger og journaler og fandt »remission« i kun 7 % af alle diagnoser ved udskrivningen. Han konkluderede, at lægerne havde indset, at pseudopatienterne alligevel ikke var syge, eftersom de alle havde givet dem præcis »skizofreni i remission«.
- Rosenhan argumenterede for, at hallucinationer alene ikke var nok til at stille en diagnose. Men ud over historierne om stemmerne havde pseudopatienterne et ønske om at komme på hospitalet. Det vil sige, at lægerne havde indtryk af, at folk var så stressede, at de bad om at blive indlagt. Desuden rapporterede pseudopatienterne, at de havde hørt stemmer i tre uger, hvilket er nok til ikke at betragte dem som pseudohallucinationer – billeder, man ser, når man vågner eller lægger sig til at sove, eller en bivirkning af en livlig fantasi.
- Patienterne havde ingen åbenlys grund til at foregive at være sindssyge og bede om indlæggelse, hvilket kunne have alarmeret psykiatere og fået dem til at spekulere på, om de beskrevne symptomer var reelle. I betragtning af folks ønske om at blive indlagt konkluderede lægerne, at den eneste grund til dette ønske var en reel sygdom.
- Rosenhans konklusion om, at psykiatere ikke er i stand til at skelne mellem skøre og normale, er baseret på en stikprøve på otte personer.
Den amerikanske hjerneforsker Seymour Kety kom med en endnu mere dramatisk og slående udtalelse om emnet.
“Hvis jeg drak en kvart liter blod og skjulte det og kom til skadestuen på et hospital med blodigt opkast, ville personalets adfærd være ganske forudsigelig.
Hvis de havde diagnosticeret og begyndt at behandle mig for mavesår, tvivler jeg på, at jeg ville have været i stand til at argumentere overbevisende, som om lægevidenskaben ikke vidste, hvordan man diagnosticerer tilstanden.”
Det ser ud til, at begge sider har ret på hver deres måde. Erfaringen med otte personer, der forfalskede symptomer, beviser ikke meget. Men både fejldiagnosticeringen og stigmatiseringen af psykiske lidelser virker ikke som et eventyr, som Rosenhan har opfundet for at tiltrække offentlighedens opmærksomhed.
Især fordi disse problemer heller ikke er helt forsvundet i den moderne verden.
Hvordan er situationen med diagnosticering af psykiske sygdomme nu?
I begyndelsen af 1970’erne var diagnosticering selvfølgelig ikke helt det samme som nu. Samme Robert Spitzer bidrog f.eks. i høj grad til at skabe en videnskabeligt baseret manual til diagnosticering af psykiske lidelser, DSM III. I modsætning til tidligere versioner havde den tredje udgave klare diagnosekriterier, et flerakset vurderingssystem og en neutral holdning til årsagerne til psykisk sygdom.
Siden da er flere manualer blevet ændret, og den seneste, DSM-5-TR, blev udgivet i 2022. Den inkorporerede den seneste videnskabelige evidens på udgivelsestidspunktet, og mere end 200 eksperter var involveret i dens tilblivelse.
Men på trods af diagnostiske fremskridt begår moderne psykiatere også fejl. For eksempel viste en undersøgelse, at eksisterende angstlidelser hos børn og unge ikke diagnosticeres i 18 procent af tilfældene, og at 1 procent diagnosticeres forkert.
I et andet eksperiment testede forskere mere end 5.000 amerikanske voksne og fandt ud af, at kun 38 % af de mennesker, der blev diagnosticeret med depression, opfyldte de diagnostiske kriterier for lidelsen.
Forfatterne til den britiske undersøgelse testede 441 patienter med svær depression. Resultaterne viste, at kun 15 % opfyldte kriterierne for lidelsen. Samtidig viste det sig, at 31 % af personer med påstået depression havde en tidligere udiagnosticeret bipolar lidelse.
Psykiatere kan også forveksle skizofreni med andre lidelser. For eksempel overdiagnosticering af denne sygdom – diagnosticering af dem, der ikke har den, rapporterede forskere fra Malaysia.
Forfatterne til en undersøgelse med data fra mere end 26.000 mennesker fandt ud af, at inden for fire år efter opdagelsen af skizofreni i en tredjedel af tilfældene ændrer lægerne diagnosen til en anden. For eksempel personlighedsforstyrrelse, vrangforestillinger eller bipolar lidelse.
Psykiatrien står dog ikke stille, og lægerne får mere og mere præcise diagnostiske retningslinjer. Måske vil forskere i fremtiden udvikle metoder, der eliminerer fejl så meget som muligt.
For eksempel bemærkede forfatterne til en undersøgelse, at brugen af diagnostiske tjeklister hjalp lægerne med at være mindre tilbøjelige til at fejldiagnosticere alvorlige depressive lidelser, generaliseret angst og borderline-lidelser. Forskerne bemærkede dog, at lægerne med tjeklisterne var mere tilbøjelige til at overse depression, når den var til stede.
Et andet eksperiment viste, at fejldiagnoser kunne forebygges ved at undervise læger i kognitive fejl, og hvordan man undgår dem. Specialister, der fik denne viden, stillede mere præcise diagnoser og var mindre tilbøjelige til at begå fejl end dem, der fik en forelæsning om bipolar lidelse.
Hvordan psykiatriske patienter nu behandles på psykiatriske hospitaler
I 2016 konkluderede forfatterne af en systematisk gennemgang, at der ikke findes noget land eller nogen kultur, som ikke stigmatiserer psykiske lidelser.
I en forskningsartikel fra 2023 bemærkede forskerne, at mange lande stadig bruger stigmatiserende betegnelser for psykiatriske hospitaler, og at patienterne får etiketter som »skør« eller »psykopat«.
Et år tidligere havde en Lancet-kommission udarbejdet en hel guide til, hvordan man kan bekæmpe diskrimination af mental sundhed i samfundet. Vi kan altså konkludere, at problemet med stigmatisering stadig er relevant i dag.
Hvad angår forholdene på hospitalerne, er der meget lidt officiel information om det. Men nogle data tyder på, at det ikke står for godt til.
For eksempel kom en psykolog, som var indlagt på et amerikansk psykiatrisk hospital på grund af alvorlig stress, med en rapport i 2011. Han sagde, at den første samtale blev gennemført af en praktikant, og efter 20 minutters dialog diagnosticerede han den nye patient med bipolar lidelse. Manden fik derefter ordineret terapi og blev indlagt i 21 dage. Ligesom deltagerne i Rosenhans eksperiment var han meget utilpas og klagede over personalets uopmærksomhed og overtrædelse af personlige grænser.
Vi har ingen statistikker over russiske psykiatriske hospitaler eller undersøgelser, der viser, at stigmatisering eller menneskerettighedskrænkelser er til stede på disse institutioner. Vi kan kun dømme ud fra anekdotiske rapporter fra folk, der har været på disse institutioner, selvom dette ikke kan betragtes som en pålidelig informationskilde.
Nogle rapporterer, at personalet på hospitalerne føler, at de kan blive straffet for dårlig opførsel med kraftig medicinering eller endda blive låst inde i et ‘polstret rum’. Andre beretter om kedsomhed, dårlige levevilkår og uvished om, hvornår de bliver udskrevet. Ligesom i Rosenhan-eksperimentet.
